PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pengdokumentasian dokumen.

Pengaturan  sistem  dokumentasi  dalam  satu  dalam  proses  implementasi

akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan  penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal

Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis besar dibagi atas   dua   bagian   yaitu   dokumen   internal   dan   eksternal.   Dokumen   tersebut digunakan  untuk  membangun  dan  membakukan  sistem  manajemen  mutu  dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.

Agar para pemangku kepentingan Akreditasi FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1.   Maksud

Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi FKTP

2.   Tujuan

a.   Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di FKTP dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,

b.   Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada FKTP,

c.   Tersedianya   pedoman   bagi   Surveior   dalam   melakukan   penilaian akreditasi FKTP,

d.   Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi

FKTP.

C. SASARAN

a.   Pelatih akreditasi

b.   Pendamping dan surveior akreditasi FKTP

c.   Kepala FKTP, penanggungjawab, pelaksana   dan Tim Mutu/Akreditasi

FKTP

d.   Pemerhati akreditasi FKTP

D. DASAR HUKUM

1.   Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

2.   Undang-Undang   Republik   Indonesia   Nomor   36   Tahun   2009   tentang

Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

3.   Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan

Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

4.   Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga

Kesehatan;

5.   Undang-Undang   Republik   Indonesia   Nomor   23   Tahun   2014   tentang

Pemerintahan Daerah;

6.   Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem

Kesehatan Nasional;

7.   Peraturan  Menteri  PAN dan  RB Nomor  35  tahun  2012  tentang  Pedoman

Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

8.   Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  71  tahun  2013  tentang  Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

9.   Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

11. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Nomor  59/2015  tentang  Komisi  Akreditasi

FKTP.

BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP

A.  Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1.   Dokumen Internal

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan   upaya kesehatan masyarakat  (untuk  Puskesmas)     perlu  dibakukan  berdasarkan  regulasi internal  yang  ditetapkan  oleh  Kepala  FKTP.    Regulasi  internal  tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi.

2.   Dokumen Eksternal

Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman- pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B.   Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1.   Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.

2.   Dokumen terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

3.   Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali

4.   Dokumen Kedaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C.   Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakandi Puskesmas adalah sebagai berikut:

1.   Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

a.   Kebijakan Kepala Puskesmas,

b.   Rencana Lima Tahunan Puskesmas, c.   Pedoman/manual mutu,

d.   Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen, e.   Standar operasional prosedur (SOP),

f.    Perencanaan Tingkat  Puskesmas (PTP):

1)   Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan

2)   Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

g.   Kerangka Acuan Kegiatan.

2.   Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a.   Kebijakan Kepala Puskesmas,

b.   Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan), c.   Standar operasional prosedur (SOP),

d.   Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, e.   Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3.   Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a.   Kebijakan tentang pelayanan klinis, b.   Pedoman Pelayanan Klinis,

c.   Standar operasional prosedur (SOP) klinis,

d.   Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan

      Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Dokumen-dokumen  yang  perlu  disediakan  oleh  klinik  pratama  dan  praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:

1.   Rencana strategis/rencana lima tahunan,

2.   Rencana tahunan,

3.   Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

4.   Pedoman/panduan mutu,

5.   Standar operasional prosedur (SOP),

6.   Panduan-panduan teknis,

7.   Kerangka Acuan Kegiatan.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A.    Kebijakan

Kebijakan   adalah  Peraturan/Surat   Keputusan  yang  ditetapkan   oleh Kepala  FKTP yang merupakan  garis besar  yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.    Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional prosedur  (SOP)  yang  memberikan  kejelasan  langkah-langkah  dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Dokter dan Dokter Gigi Praktik Mandiri.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan  perundangan,  baik  Undang-undang,  Peraturan  Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal- pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:

1.   Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a.  Kebijakan    : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP), b. Nomor        : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,

c.  Judul            : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)

2.   Konsideran, meliputi:

a. Menimbang:

1)   Memuat  uraian  singkat  tentang  pokok-pokok pikiran  yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,

2)   Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf  kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,

3)   konsideran  menimbang  diawali  dengan  penomoran  menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

b. Mengingat:

1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,

2)   Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan

yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,

3)   Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,

4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan  hirarki  tata  perundangan  dengan  tahun  yang  lebih  awal disebut  lebih  dulu,  diawali  dengan  nomor  1,  2,  dst,  dan  diakhiri dengan tanda baca (;).

3.   Diktum:

a.  Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan

huruf kapital;

b. Diktum  Menetapkan  dicantumkan  setelah  kata  memutuskan   sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

c.  Nama  keputusan  sesuai  dengan  judul  keputusan  (kepala),  seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4.   Batang Tubuh.

a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:

Kesatu : Kedua          : dst

b. Dicantumkan  saat  berlakunya  Peraturan/Surat  Keputusan,  perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c. Materi  kebijakan  dapat  dibuat  sebagai  lampiran  Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.

5.   Kaki:

Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:

a. tempat dan tanggal penetapan,

b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),

c.  tanda tangan pejabat, dan

d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6.   Penandatanganan:

Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.

7.   Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat

Keputusan,

b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat

Keputusan yaitu :

1.   Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

2.   Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

B.    Manual Mutu

Manual  mutu  adalah  dokumen  yang  memberi  informasi  yang  konsisten  ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:

I.   Pendahuluan:

A.  Latar belakang

1.   Profil Organisasi

2.   Kebijakan Mutu

3.   Proses Pelayanan (Proses Bisnis) B.   Ruang Lingkup

C.   Tujuan

D.  Landasan hukum dan acuan

E.   Istilah dan definisi

II.   Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan: A.  Persyaratan umum

B.   Pengendalian dokumen

C.   Pengendalian rekaman

III.   Tanggung Jawab Manajemen: A.  Komitmen manajemen

B.   Fokus pada sasaran/pasien

C.   Kebijakan mutu

D.  Perencanaan   Sistem   Manajemen   Mutu   dan   Pencapaian   Sasaran

Kinerja/Mutu

E.   Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

F.   Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

G.  Komunikasi internal

IV.   Tinjauan Manajemen: A.  Umum

B.   Masukan Tinjauan Manajemen

C.   Luaran tinjauan

V.   Manajemen sumber daya:

a.   Penyediaan sumber daya

b.   Manajemen sumber daya manusia c.   Infrastruktur

d.   Lingkungan kerja

VI.   Penyelenggaraan pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1.   Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja

2.   Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a.     Penetapan persyaratan sasaran

b.    Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c.     Komunikasi dengan sasaran

3.   Pembelian (jika ada)

4.   Penyelenggaraan UKM:

a.     Pengendalian proses penyelenggaraan upaya b.    Validasi proses penyelenggaraan upaya

c.     Identifikasi dan mampu telusur d.    Hak dan kewajiban sasaran

e.    Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

f.     Manajemen risiko dan keselamatan

5.   Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a.     Umum

b.    Pemantauan dan pengukuran:

1)   Kepuasan pelanggan

2)   Audit internal

3)   Pemantauan dan pengukuran proses

4)   Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c.     Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d.    Analisis data

e.    Peningkatan berkelanjutan f.     Tindakan korektif

g.     Tindakan preventif

B.   Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1.   Perencanaan Pelayanan Klinis

2.   Proses yang berhubungan dengan pelanggan

3.   Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:

a.   Proses pembelian

b.   Verifikasi barang yang dibeli c.   Kontrak dengan pihak ketiga

4.   Penyelenggaraan pelayanan klinis:

a.   Pengendalian proses pelayanan klinis b.   Validasi proses pelayanan

c.   Identifikasi dan ketelusuran

d.   Hak dan kewajiban pasien

e.   Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)

f.    Manajemen risiko dan keselamatan pasien

5.   Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko

6.   Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

a.   Umum

b.   Pemantauan dan pengukuran:

1)   Kepuasan pelanggan

2)   Audit internal

3)   Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja

4)   Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c.   Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d.   Analisis data

e.   Peningkatan berkelanjutan

f.    Tindakan korektif

g.   Tindakan preventif

VII.    Penutup

Lampiran (jika ada)